האם מוטלת על הרופא אחריות לעקוב אחר בדיקות מטופליו?

במסגרת מדור הדעות באתר doctors only, אני מתכבד להציג בפני הקוראים טור אישי שבו אציג מקרים ופסיקות של בתי המשפט המחדדים את ההבדלים בין ההשקפה הרפואית והמשפטית. בכל טור אדון בעניין רפואי אחר העומד לבחינה משפטית תוך הצגת פרשנות אשר תסייע בידי הקורא להבין את התפישה המשפטית. כמו כן אחווה דעה משפטית על אודות נושאים העומדים על סדר היום הרפואי. הנושא הראשון שבו אדון הוא אחריות הרופא במעקב אחר מטופליו.

ההתמקצעות הרפואית הביאה לשינוי משמעותי במערכת היחסים בין החולה לרופא ובעקבות זאת לארגון מחדש של עבודת הרופאים בממסד הרפואי ולשינוי נוהלי העבודה בין קופות החולים ובתי החולים. במקרה אחד קבע בית המשפט העליון (ע"א 6023/97 לאה טייג נ' ד"ר ארנסטו גלזר, פ"ד נג (2) 840, 846 (16.5.99) שקופת חולים, שלה האחריות הכוללת לטיפולים הרפואיים הניתנים למבוטחים, חייבת לדאוג לקיומם של נהלים מסודרים שיבטיחו כי לא ייווצר מצב בו חולה "ייפול בין הכיסאות" בטיפול הניתן לו על ידי רופאים מקצועיים שונים "... אמנם אין לדרוש מרופא לרוץ ולאתר כל חולה וניתן יהיה להסתפק בהנחיה מסודרת של הרופא לחולה לגבי המשך הטיפול הנדרש לו. עם זאת מן הראוי כי המוסד הרפואי שלו האחריות הכוללת לטיפול, יקבע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים באופן שהחולה יזכה לטיפול המיומן כמו גם המעקב הנדרש והראוי".

ראוי לקבוע מנגנון מסודר שיבטיח כי רופא המפנה את המטופל לרופא מקצועי אחר, ימסור את כל המידע הרפואי הרלבנטי לחולה ולרופא המקצועי ואף ינחה את החולה אם עליו לשוב אליו לאחר הביקור אצל הרופא הנוסף.

המעקב הרפואי (followup) הוא שלב חשוב ומהותי בטיפול הרפואי שבמהלכו החולה אינו נמצא בפיקוח רפואי צמוד אלא משוחרר מבית החולים. עם זאת מתחוללים בו שינויים שיש להם השלכה על החלמתו ועל דרך ההתמודדות עם המחלה. לפיכך ראוי לקבוע מנגנון מסודר שיבטיח כי רופא המפנה את המטופל לרופא מקצועי אחר, ימסור את כל המידע הרפואי הרלבנטי לחולה ולרופא המקצועי ואף ינחה את החולה אם עליו לשוב אליו לאחר הביקור אצל הרופא הנוסף.

דברים אלה, הנכונים לגבי כל מוסד רפואי, מקבלים משנה חשיבות כאשר חל סיבוך בפרוצדורה הרפואית שעבר החולה. משרדנו טיפל במקרה שהסתיים לאחרונה בביהמ"ש העליון (ע"א 9010/08 מרכז רפואי רבין נ' דוד לוביאניקר ואח' (פס"ד מיום 12/7/11) שבו עבר התובע ניתוח טרנס ספנואידלית באמצעות אנדוסקופיה להוצאת גידול מהמוח. במהלך הניתוח נגרם נקב בלוחית הכברה והופיעה דליפת נוזל שדרתי (CSF). הנקב נאטם בסוף הניתוח, אך לא דווח לחולה על הסיבוך. התובע שוחרר מביה"ח עם הוראות להמשך טיפול תרופתי ומעקב רפואי. התובע הגיע פעמיים לחדר מיון עם תלונות של הופעת נוזל מעורב בדם באף, אך לא אושפז. מאוחר יותר לקה בדלקת קרום המוח ואחריה עבר פרוצדורה של איטום הנקב. כתוצאה מדלקת קרום המוח נגרם לתובע נזק מוחי.

בית המשפט המחוזי קבע כי לא הייתה התרשלות בניתוח ואף לא בביקור בחדר המיון בפעם הראשונה, אלא רק בביקור בחדר מיון בפעם השנייה. בית המשפט העליון אימץ עמדה זאת. עם זאת מצא לציין את הדברים הבאים:
נוכח הסיבוך שאירע בעת הניתוח ונוכח דליפת נוזל CSF שהצריכה טיפול, שאלה היא אם ניתן היה להסתפק בבדיקה השגרתית, או שנחוץ היה להוסיף בדיקות כדי לוודא את הצלחת האיטום. סבורני כי ככלל במקרה של סיבוך ופרכוסים תוך כדי ניתוח ולאחריו, חשוב מאוד כי הרופאים ידריכו עצמם להקפיד בשבע עיניים על הסרת החששות, וישקלו את הצורך בבדיקות נוספות. גם אם מדובר באירועים אשר במצב הדברים הרגיל, כל אחד מהם כשלעצמו אינו מעורר חשש המצדיק בדיקה נוספת - הצטברותם עשויה להדליק נורת אזהרה ולחייב נקיטת אמצעי זהירות. כך גם מורה השכל הישר, שכן נהיר לכל בר-דעת כי אין דינו של חולה שזה עתה יצא מניתוח שאירע בו סיבוך, לחולה שהניתוח שעבר התנהל כשורה.

קיימת חובת זהירות מוגברת ככל שהמעקב אחר המטופל מורכב יותר. גילוי המידע למטופל ולצוות הרפואי בזמן אמת יכול לסייע באופן משמעותי להקטנת הנזק שעלול להתרחש כתוצאה מכשלים בזרימת המידע

דברים אלה באים ללמדנו כי קיימת חובת זהירות מוגברת ככל שהמעקב אחר המטופל מורכב יותר. גילוי המידע למטופל ולצוות הרפואי בזמן אמת יכול לסייע באופן משמעותי להקטנת הנזק שעלול להתרחש כתוצאה מכשלים בזרימת המידע. כמו כן יש לנקוט בפעולות שונות, שעליהן אף הצביע בית המשפט בפסק הדין, כגון בירור ההיסטוריה הרפואית לפני כל טיפול והתייעצות עם הגורמים הרלבנטיים, שהרי בסופו של דבר מטרת הפרוצדורה המקורית הייתה לרפא את החולה.

אף שאין הבדלים משמעותיים מבחינת חובת הזהירות של הרופא, נהוג לעשות הבחנה בין המעקב אחר המטופל בעקבות פרוצדורה רפואית בבית החולים לבין המעקב בקהילה באמצעות קופת החולים.

השופטת אגמון גונן מבית המשפט המחוזי בתל אביב עמדה על חובתו של רופא לעקוב אחר בדיקות שנערכו למטופליו. בע"א (ת"א) 1199/07 ד"ר צבי רביב נ' משרד הבריאות (פס"ד מיום 25.6.08) היא קובעת את הדברים הבאים:
"נראה לי בלתי סביר לחלוטין שרופא ששולח בדיקת מעבדה, שהוא סבור שהיא נדרשת בנסיבות העניין, לא יברר את תוצאות הבדיקה בפועל, בעיקר לאור העובדה שעליה אין מחלוקת, שלחולה עדיין היה חום ביום השחרור. הנחתו של ד"ר רביב, לה טען, לפיה הניח כי אם לא התקבלה כל תוצאה מהמעבדה על תוצאות בעייתיות בבדיקה, הרי שהבדיקה היא בגדר הנורמה, אינה התנהגות סבירה".

שופטת ביהמ"ש המחוזי: נראה לי בלתי סביר לחלוטין שרופא ששולח בדיקת מעבדה, שהוא סבור שהיא נדרשת בנסיבות העניין, לא יברר את תוצאות הבדיקה בפועל.

בעניין זה נאמר בע"א 5586/03 ד"ר פרימונט נ' פלוני ([פורסם בנבו], ניתן ביום 29.3.07):
"על מנת לדעת אם הייתה הפרה רשלנית של חובת הזהירות ביחסי רופא-חולה יש להבהיר מה היו המדדים המקובלים של חובה זו בעת מתן הטיפול הרפואי. כך או אחרת, רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים שבפניו, אלא עליו לחקור ולברר גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה, וכל זאת בשקידה ובמאמץ סביר. לית מאן דפליג, כי קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים, שהיה ניתן וצריך לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא"

בשורה של פסקי דין נדונה שאלת מחויבותו של רופא לעקוב אחר תוצאות בדיקות. פסקי דין אלו דנו במקרים שבהם התוצאות נמסרו לחולה עצמו, או לרופא אחר (ולא לרופא שביקש את הבדיקה), או שהחולה כלל לא ביצע את הבדיקה. בכל המקרים הללו נקבע כי על הרופא לעקוב אחר תוצאות הבדיקות, וכי כיום, בעידן המחשוב, אין קושי מיוחד לעשות זאת.

רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים שבפניו. קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים, שהיה ניתן וצריך לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא

בע"פ 116/89 אנדל נ. מדינת ישראל , פס"ד מה (5) 276, 289, עמד בית המשפט על הקושי לתחום את אחריותו של הרופא המטפל כאשר מדובר בטיפול בחולה המאושפז בבית חולים ומטפלים בו כמה רופאים:
"מצד אחד, ברי שאין להטיל על כל רופא שבשלב מסויים בדק חולה וטיפל בו, את החובה להמשיך לעקוב אחרי התפתחות מחלתו ולהיעשות אחראי למצבו, גם כשהטיפול בו עבר לרופא או למחלקה אחרים, המופקדים על הטיפול בו. בדרך כלל, במקרה כזה די היה בכך שיעביר את האינפורמציה הרפואית הדרושה לרופא המטפל הבא אחריו, אם על-ידי רישום בכרטיס הרפואי ואם בדרך אחרת. מאידך גיסא, ייתכן שיתקיימו מאפיינים מיוחדים לטיפול של רופא מסוים בחולה, אשר יצדיקו התעניינות ומעקב מצדו גם שעה שרופאים אחרים מטפלים בו"

ד"ר עדי אזר ז"ל וד"ר אילנה נירנברג אמרו את הדברים הבאים בנושא סמכותו של בית המשפט להתערב בתחום זה (ד"ר עדי אזר וד"ר אילנה נירנברג, רשלנות רפואית [מהדורה שנייה, 2000. עמ' 328–329]):
"בתחום נוהלי העבודה וארגון עבודת הרופאים במוסד רפואי, יש לבית המשפט יכולת פיקוח וביקורת מלאה. אין כאן כל הגבלה של ידע או של מומחיות רפואית הנמצאים בידי הרופאים וחסרים בידי בית המשפט. לפיכך, יכולת הביקורת היא מלאה, וחשיבותה רבה.... הנטייה להתערב גוברת ככל שאין מדובר בהתערבות באופן הטיפול הרפואי הממשי בחולה, אלא בשאלות בעלות גוון ניהולי, העוסקות בתיאום בין הרופאים, באופן הדיווח על תוצאות בדיקות ובנושאים קרובים."